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NOTÍCIAS
Advogada mostra como avaliar a
contratação de planos de saúde
L
evantamento da FenaSaúde apontou que o país já conta com 50,6 milhões de benefi-
ciários. Prestar atenção ao contrato e esclarecer todas as dúvidas antes da contrata-
ção é fundamental para garantir o bom atendimento
Em 2014, os planos de saúde brasileiros registraram um crescimento de 2,8% no número de
beneficiários em todo o país. O saldo total é de 50,6 milhões de vidas. Para quem pretende
recorrer à saúde suplementar em 2015, é importante atentar para alguns fatores antes de
assinar o contrato com a prestadora de serviços. A advogada especialista em Direito Médi-
co e Hospitalar, Juliana Schütz Machado, aponta que o acordo deve contemplar os interes-
ses de ambas as partes.
“Nos últimos anos houve um aumento de casos na Justiça relacionados à cobrança da pres-
tação de serviços por parte dos planos de saúde. Muitos deles, porém, exigem a prestação
de serviço que não possui cobertura, ou estava expressamente excluído do contrato, mas
que o beneficiário alegava não ter conhecimento”, alerta. Para garantir que o plano atenda
às necessidades do contratante, Juliana aponta que a pesquisa antes da escolha pelo bene-
ficiário é fundamental, e elenca os pontos principais a serem avaliados:
Cobertura
Os planos de saúde só são obrigados a cobrirem consultas, exames e tratamentos previs-
tos no contrato. O mínimo previsto é estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS)
através de Resolução Normativa (atualmente é a 338/2013, disponível no site da ANS), e
varia de acordo com cada tipo de plano (ambulatorial, odontológico ou hospitalar, por
exemplo). Caso o procedimento que o beneficiário deseja realizar não esteja especificado
no contrato ou na Resolução da ANS, o plano não tem a obrigação de cobri-lo.
Carência
“Alguns procedimentos passam a ser cobertos pelos planos de saúde somente após cer-
to tempo de contrato. É o período que o consumidor não tem direito a algumas cobertu-
ras, que chamamos de carência. Os prazos estão previstos na Lei 9.656/98. Após o cum-
primento da carência, o consumidor terá acesso a todos os procedimentos previstos no
contrato”, explica Juliana. No contrato fornecido pela operadora deve constar a descri-
ção dos procedimentos e tempo de carência de cada um deles.
Doenças preexistentes
A advogada explica que, ao optar por um plano, o beneficiário irá preencher uma decla-
ração de saúde. Nesta declaração, deve informar a existência de algum tipo de patolo-
gia de conhecimento prévio: “Neste caso, o plano pode oferecer uma cobertura parcial
temporária, ou seja, haverá suspensão de cobertura de procedimentos cirúrgicos, uso
de leito de alta tecnologia e procedimentos de alta
complexidade relacionados diretamente à doença
preexistente. Após 24 meses, será integral a cober-
tura prevista na legislação e no contrato”.
A declaração de saúde pode ser preenchida com o
auxílio de ummédico indicado pela operadora, sem
custo para o contratante. Caso opte por realizar o
preenchimento com um médico de sua escolha, o
custo fica a cargo do beneficiário.
Reajustes
Os planos de saúde individuais ou familiares po-
dem ser reajustados de duas formas: anualmente,
de acordo com os valores definidos pela ANS, ou
por mudança de faixa etária. “O primeiro reajuste
por mudança de faixa etária é aos 19 anos. Depois,
de cinco em cinco anos, e o último, aos 59 anos”,
salienta Juliana.
Para a profissional, buscar informações sobre planos e operadoras e procurar auxílio jurí-
dico no momento da contratação pode evitar transtornos futuros. “Cautela e atenção na
hora da escolha são fundamentais. Deve-se ter em mente que o papel do plano de saúde
é suplementar ao do Sistema Único de Saúde (SUS), e não substituto. Isso ocorre porque
certas atribuições são exclusivas do SUS, e os planos só são obrigados a garantir a cober-
tura mínima prevista em lei. É de extrema importância também analisar a abrangência
geográfica do plano, ou seja, quais os locais que o consumidor terá cobertura. Orienta-
ção, bom senso e conscientização de seus direitos e deveres garantirão para operadoras
e beneficiários uma relação contratual satisfatória”, conclui.
Advogada especialista em Direito
Médico e Hospitalar, Juliana Schütz
Machado
Pedro Waldrich
