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ARTIGO
Órteses e próteses devem
ter cobertura garantida por
planos
Por Luciano Correia Bueno Brandão,
advogado especialista em Direito à Saúde
A
negativa de cobertura de órteses e próteses
pelos planos de saúde é uma das questões
que mais gera discussão nos tribunais. Entre
os materiais objeto de embates entre consumidores
e planos de saúde, mencionam-se os stents cardía-
cos, marca-passos e cateteres. Também é comum a
negativa de cobertura de próteses ortopédicas uti-
lizadas em artroplastias, sendo as mais comuns as
de joelho e quadril, em que se procede, por meio de
procedimento cirúrgico, a troca ou substituição, to-
tal ou parcial, de articulações.
Via de regra, as empresas de planos e de seguro saú-
de sustentam que não tem o dever de cobrir tais ma-
teriais. Basicamente, justificam suas negativas ale-
gando que os materiais seriam de uso meramente
estético ou que a exclusão no fornecimento de órte-
ses e próteses estaria prevista em contrato.
Quanto aos procedimentos clínicos e cirúrgicos de
natureza eminentemente estética, de fato não há
previsão legal que imponha o dever de cobertura pe-
los planos de saúde. Ao contrário, a Lei 9.656/98 (que
regula os planos de saúde), dispensa expressamente
em seu artigo 10, inciso II, a cobertura de “procedi-
mentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem
como órteses e próteses para o mesmo fim”. Dessa
forma, cirurgias plásticas de natureza exclusivamen-
te estética, implantes de silicone, lipoaspirações etc,
estão excluídas de cobertura.
Diz-se via de regra pois a noção de “finalidade meramente estética” obviamente não se
aplica, por exemplo, à prótese mamária destinada à reconstrução do órgão afetado pelo
câncer, caso em que a cobertura certamente será justificável, de modo que este conceito
pode tornar-se evidentemente subjetivo de acordo com o caso concreto.
Quanto ao argumento de expressa exclusão contratual de cobertura de órteses e próte-
ses, o posicionamento mais recente dos tribunais tem priorizado a noção da boa fé obje-
tiva e da função social do contrato em detrimento do positivismo contratual. Ou seja, o
Judiciário tem entendido que, mesmo nos casos em que o contrato prevê expressamente
a exclusão de cobertura destes materiais, tal exclusão é abusiva.
Além do mais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, editou a Resolução Nor-
mativa nº 167 de 9 de janeiro de 2008, cujo artigo 13, inciso VII, deixou expresso que o for-
necimento de prótese é obrigatório sempre que sua implantação se faça através de cirur-
gia, qualquer que seja a natureza desta. Diante disso, seja em observância aos princípios
da boa fé objetiva ou da função social do contrato, seja diante da expressa orientação
ditada pela Resolução 167 da ANS, verifica-se que não tem prevalecido as teses que bus-
cam justificar a exclusão de cobertura de órteses e próteses diretamente relacionadas a
procedimentos cirúrgicos e que integrem e/ou viabilizem o tratamento a que se subme-
tem os pacientes, sendo o posicionamento atual dos tribunais reiterado nesse sentido.
Portanto, havendo indicação médica da necessidade de uso de órteses e próteses no tra-
tamento de doenças cobertas contratualmente, a negativa dos convênios não se justifica
e o paciente pode recorrer à Justiça para garantir a cobertura.
Foto: Divulgação
